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인 B씨는 병원에서 비만, 고지혈증 진단으로 위 소매 절제술을 받고 실손보험금을 청구했다. 보험회사는 비만은 약관상 보상하는 손해가 아니라는 이유로 해당 시술 비용 관련 보험금 지급을 거절했다. 최근 살을 빼기 위해 위고비 등 비만 치료제를 찾는 경우가 늘어나고 있다. 위고비는 식욕이 떨어지는 효과를 일으켜 체중감소 효과가 있다고 알려졌다. 지난해 10월 대성홀딩스 주식
한국 시장에 출시된 위고비는 올해 1분기 기준 한국 비만 치료제 시장점유율은 73.1%를 차지했다. 최근에는 현존하는 비만 치료제 중 체중 감량 효과가 가장 뛰어난 것으로 알려진 마운자로가 국내에 출시되면서 경쟁은 심화하고 있다. 의료기관에서 처방을 받아 사용하기 때문에 실손보험을 청구하는 경우도 많다. 하지만 비만 치료 목적으로는 실손 보상을 받을 수 없60일선
다. 실손의료보험 약관에는 ‘회사는 한국표준질병사인분류에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않는다’고 언급하며 비만을 포함했다. 또한 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항에 따라 ‘일상생활에 지장이 없으며 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료’의 의료비에 대해선 보상하지 않는다고 적혀있다. 다만 비만과 관련된 합병증에 대해신영증권 주식
서는 보상을 받을 수 있다. 보건복지부는 “비만에 대한 진료는 비급여 대상이나 비만과 관련된 고혈압, 당뇨병 등 합병증에 대한 진료, 비만 수술 및 이와 관련된 진료는 요양급여 대상”이라고 규정했다. 위고비와 같은 비만 치료제를 맞고 실손 보상을 받기 위해서는 관련 담보가 포함된 상품에 가입해야 한다. 삼성화재는 지난해 12월 글루카곤 유사 펩타이드-1(G알라딘게임
LP-1) 계열 치료제를 보장하는 특약 상품을 내놓았다. ‘비만 동반 주요 대사질환 비급여 GLP-1 치료비’는 주요 대사질환(고혈압, 당뇨, 이상지질혈증) 중 한 개 이상의 질환으로 진단 확정되고(진단 시점 BMI 30 이상), 그 치료를 목적으로 상급종합병원에서 GLP-1 계열의 비급여 비만치료제를 처방받았을 경우 연간 1회 보험증권에 기재된 가입 금액을 보험금으로 받는다. 또 ‘당뇨 GLP-1 급여 치료비’ 담보는 당뇨 확진 환자가 GLP-1 치료를 받을 때 최초 1회 보험금을 받을 수 있다. 금융감독원 관계자는 “실손보험에서 비만 관련 의료비는 보상하지 않는 것이 일반적이다. 가입한 상품의 약관을 잘 살펴야 한다”면서 “비만이 아닌 당뇨 등의 치료 목적으로 위 소매 절제술 또는 관련 약제를 처방받았으면 건강보험(급여 항목)이 적용된다. 본인이 부담한 금액에 대해선 실손 보험을 받을 수 있다”고 짚었다. 최정서 기자 emotion@dt.co.kr